痛风是一种结晶相关性关节病，与高尿酸血症直接相关，会导致关节损害，严重者可伴发肾脏病变，或高脂血症、糖尿病、高血压等代谢障碍疾病。随着生活水平的提高，我国痛风发病率逐年上升，同时在生活作息的影响下，其患病率逐年年轻化，故发现血尿酸升高时应积极干预，有效控制疾病的进展。下面介绍一下我们的痛风患者李先生走的十年弯路及痛风相关诊疗科普知识。

李先生是一名48岁的办公室职员，也是一位痛风病史10年的患者。10年前的某一天，李先生的右大脚趾突发红、肿、热、痛，他立即前往医院就诊，查血尿酸550μmol/L，确诊为“痛风”，服用止痛药后症状在3-5天内完全缓解。但李先生喜食海鲜、动物内脏，还喜饮酒，故在往后的10年间反复发作上述症状，受累关节主要局限在右大脚趾及足背，期间未进行规律的降尿酸治疗，仅在病情发作时自行服用止痛药，症状可缓解。半年前，李先生于我院内分泌代谢病科门诊就诊，多次查血尿酸波动在530-660μmol/L之间，同时发现双足出现大小不一的痛风石，而且肾功能受到损伤，于是在我科专业医生的指导下开始规律的药物治疗。

根据《痛风诊疗规范（2023年版）》，痛风的诊断标准如下：

一、痛风临床表现：

（一）痛风发作分期：

（1）急性发作期：

发病前无先兆症状，常在半夜发病，起病急，疼痛明显；首次发作为单关节受累，下肢多见，发作前受饮食等因素影响。

（2）发作间歇期：

初次发作后1-2年内复发，且发作频率随着病情进展逐渐增加。

（3）慢性痛风石病变期：

长期血尿酸升高未受控制，出现皮下痛风石（耳廓多见）和慢性痛风石关节炎。

（二）痛风的伴发疾病：

（1）肾脏病：尿路结石、尿路梗阻，严重者可继发泌尿系感染及肾功能不全。

（2）代谢综合征：肥胖症、高血压、高脂血症、糖尿病。

（3）心血管疾病：高尿酸血症是心血管疾病的独立危险因素，同时与许多传统的心血管危险因素相互作用，参与心血管疾病的发生、发展及转归。

（4）神经系统疾病：高尿酸血症促进了脑梗死的发生。

二、辅助检查：

（一）常规检查：包括血尿常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白、泌尿系超声。

痛风急性发作时，血沉、C反应蛋白多数升高。

（二）血尿酸检测：正常嘌呤饮食状态下，不同日+两次空腹检测血尿酸＞420μmol/L。

（三）影像学：

关节X片：骨质被破坏。

超声：显示有痛风石、聚集物、软骨表面的双轨征（高特异性）、骨侵蚀。

双能CT：能特异性识别尿酸盐结晶。

（四）尿尿酸检测：正常饮食情况下，24h尿尿酸排泄量＜800mg。

（五）HLA-B*5801基因检测：使用别嘌醇治疗前应进行检测，减少药物不良反应。

（六）关节腔穿刺/痛风石抽吸物MSU结晶检查。

三、治疗

（一）非药物治疗：

1.生活方式管理：

控制饮食：限制食用高嘌呤食物，如动物内脏、贝壳、沙丁鱼等；

减少饮酒、含有高果糖浆饮料。

2.控制痛风的并发病及危险因素：

减少吸烟、肥胖者减重。

控制高脂血症、高血压、高血糖。

注：痛风患者不推荐补充维生素C制剂，饮食控制不能代替降尿酸药物治疗！

（二）降尿酸药物治疗：

1. 降尿酸治疗的指征：

痛风性关节炎发作≥ 2次；

或痛风性关节炎发作1次且同时合并下述任意一项：年龄<40岁，血尿酸>480 μmol/L、有痛风石或关节腔尿酸盐沉积证据、尿酸性肾石症或肾功能损害、高血 压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、 卒中、心功能不全。

2.使用药物的时机：

痛风急性发作期间不建议使用降尿酸药物，应在使用消炎、镇痛药物治疗2周后再酌情使用降尿酸药物；

在稳定降尿酸治疗过程中若出现痛风急性发作，无须停用降尿酸药物，可同时进行消炎、镇痛治疗。

3.药物治疗目标：

（1）一般痛风患者血尿酸＜360μmol/L，并长期维持；

（2）已出现痛风石、慢性痛风性关节炎，或痛风性关节炎发作频繁者，血尿酸＜300μmol/L，待痛风石完全溶解且关节炎症状改善，治疗目标可改为＜360μmol/L。

注：降尿酸时血尿酸不应低于180μmol/L，否则可能引起阿尔兹海默病、帕金森病等。

4.具体药物治疗：

（1）抑制尿酸合成药物：

①别嘌醇：一线药物

首次使用剂量50-100mg/d，1个月查一次血尿酸，未达标可增服50-100mg，最大剂量为600mg/d，每天服用3次。

▶肾功能不全者应谨慎使用，首次使用应低于1.5mg/eGFR，缓慢增加剂量，严格检测肾功能；

eGFR为15-45ml/min者，推荐剂量为50-100mg/d；

eGFR＜15ml/min者，禁用此药。

若条件允许，治疗前可进行HLA-B*5801基因检测。

②非布司他：

首次使用剂量20-40mg/d，1个月查一次血尿酸，未达标可增加剂量，最大剂量为80mg/d。

▶重度肾功能不全者（eGFR＜30ml/min）应谨慎使用；

▶有心血管疾病患者应谨慎使用此药。

（2）促进尿酸排泄药物：

苯溴马隆：

首次使用剂量25-50mg/d，1个月查一次血尿酸，未达标可增量至75-100mg/d。

▶eGFR为20-60ml/min者，推荐剂量应≤50mg/d；

eGFR＜20ml/min者及尿酸性肾石症者，禁用此药。

（3）其他药物：

尿酸酶：包括拉布立酶、普瑞凯西。

适用于难治性痛风、其他药物治疗效果不佳、恶性肿瘤或放化疗所致的血尿酸明显升高者。

（三）痛风急性期治疗：

原则：控制炎症、减少疼痛

（1）卧床休息，抬高患肢，再发作24小时内使用抗炎药物；

（2）抗炎药物：

①秋水仙碱：

应在痛风急性发作12小时内开始用药；

首次使用剂量为1mg，1小时后增加0.5mg，12小时后以0.5mg，一天1-3次服用。

▶eGFR＜15ml/min者、透析患者禁用。

②非甾体抗炎药：

包括非特异性COX抑制剂和特异性COX-2抑制剂，常见药物包括塞来昔布、双氯芬酸、布洛芬、吲哚美辛、洛索洛芬等。

▶eGFR＜30ml/min者禁用。

③糖皮质激素：

适用者：伴发全身症状，或秋水仙碱、非甾体抗炎药无效或无法使用者。

常见药物包括泼尼松、复方倍他米松及曲安奈德等。一般推荐泼尼松0.5 mg/ kg·d连续用药5-10 d停药，或用药2-5 d后逐渐减量，总疗程7-10 d，不宜长期使用。

（四）其他治疗：

（1）痛风石：

经过积极治疗，血尿酸将至300μmol/L以下且维持6个月以上者，部分痛风石可溶解、缩小；

痛风石较大者，可考虑手术治疗。

（2）尿酸性肾结石：

结石直径＜0.5-1cm，且未导致尿路梗阻、疼痛、感染者，可增加饮水、限制高嘌呤饮食、适当运动，同时碱化尿液治疗；

结石直径＞1cm，且出现尿路梗阻、疼痛、感染者，可酌情选择排石、体外碎石、手术治疗。

(3) 慢性尿酸盐肾病：

一旦确诊即开始非药物治疗，疗效不佳者根据尿酸水平及合并症开始药物治疗。

出现肾功能损害（G2期及以上）、尿酸性肾石症患者，血尿酸>480 μmol/L即开始降尿酸治疗，血尿酸治疗目标值＜360μmol/L，注意避免使用有可能损害肾脏的药物。

接下来的半年中，李先生减少了高嘌呤食物及酒的摄入，且增加了每日饮水量及活动量，同时在我科医生的积极指导下进行了规律的中西医结合降尿酸治疗，上周复查的血尿酸已下降至350μmol/L,肾功能也有所改善。痛风是一种可以被控制的慢性病，不要只在痛时“临时抱佛脚”，不痛时就“好了伤疤忘了疼”。就像文中的李先生一样，坚持规范用药、定期复查、健康生活，可与痛风“和平共处”，阻止它的进展，享受高质量的生活。

门诊信息

专病门诊时间：每周二、四上午，周三下午。